Disease Management Programm Evaluation

Ein aktueller Schwerpunkt unserer Tätigkeit ist die wissenschaftliche Begleitforschung (Evaluation) der seit dem Jahre 2003 begonnenen Disease Management Programme DMP (auch Chroniker-Programme genannt) in den Indikationen Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit (KHK), Asthma und COPD. Wir führen die Evaluation durch im Auftrag der Mitgliedskassen des vdek, der Betriebskrankenkassen und der Innungskrankenkassen.

Die Chroniker-Programme wurden zum 01.01.2002 mit dem „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ eingeführt. Sie sind ein Ansatz in der medizinischen Versorgung, der die Behandlungs- und Betreuungsprozesse von Patienten über den gesamten Verlauf einer in der Regel chronischen Erkrankung und über die Sektoren der einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter Erkenntnisse (EbM) optimiert. Wesentliches Ziel dabei ist, die Behandlung der Erkrankung zu verbessern und die durch die Krankheit bedingten Beeinträchtigungen und Folgeerkrankungen zu reduzieren.

Das Inkrafttreten der 4. RSA-ÄndV (Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung) zum 1. Juli 2002, in der erstmals die gesetzlichen Anforderungen an die DMP konkretisiert wurden, ermöglichte es den Krankenkassen, ihren Versicherten dem Gesetz entsprechende strukturierte DMP anzubieten. Die Krankenkassen haben von dieser Möglichkeit mit Beginn des Jahres 2003 zunächst für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs Gebrauch gemacht. In der Folge wurde das Spektrum der angebotenen DMP auf die Indikationen Diabetes mellitus Typ 1, KHK, Asthma und Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) ausgeweitet. Zum Ende des Jahres 2007 waren ca. 14.000 DMP zugelassen bzw. auch bereits wiederzugelassen.

Auf Grundlage des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) werden an DMP zu nachfolgend genannten Themen spezifische Anforderungen gestellt:

• Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
• Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen,
• Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung der Versicherten in ein DMP, einschließlich der Dauer der Teilnahme,
• Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
• Dokumentation der Befunde, therapeutischen Maßnahmen und Behandlungsergebnisse sowie
• Evaluation der Wirksamkeit und der Kosten der DMP.

Die (regional) angebotenen DMP sind nach § 137f (4) und § 137g (2) SGB V sowie § 28g RSAV wissenschaftlich zu evaluieren. Die dabei gewonnenen medizinischen und ökonomischen Evaluationsergebnisse sowie die Veränderungen der subjektiven Lebensqualität (gemessen mit dem Instrument SF36) sind dem Bundesversicherungsamt BVA zur Entscheidung über eine Verlängerung (Reakkreditierung) durch die jeweilige das DMP anbietende Krankenkasse vorzulegen. Die Evaluation hat auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards durch von den Krankenkassen und Leistungserbringern unabhängige Sachverständige zu erfolgen.

Die aktuelle Fassung der Evaluationskriterien des BVA ist auch im Internet zu finden unter: 2011-03-29_Kriterien Version 5.2.pdf

Seit Mitte des Jahres 2007 liegen die ersten Abschlussberichte für die DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs vor. Die Berichte wurden dem BVA vorgelegt und von den Krankenkassen veröffentlicht. Darüber hinaus gehende risikoadjustierte Ergebnisse, die einen Vergleich der DMP untereinander erlauben, wurden Anfang des Jahres 2008 dem BVA zur Verfügung gestellt.

Ausblick: DMP unter den Bedingungen des GKV-WSG

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG), werden auch für die Finanzierung der DMP ab dem 01.01.2009 weitreichende Änderungen eintreten. Mit Einführung des Gesundheitsfonds (voraussichtlich zum 01.01.2009) sollen alle gesetzlich Versicherten den gleichen Beitragssatz zahlen. Jede Krankenkasse erhält dann zur Finanzierung der Versorgung ihrer Versicherten aus dem Gesundheitsfonds eine Grundpauschale sowie Zuschläge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und Morbidität unterschiedlichen Versorgungsbedarfs. Das BVA hatte bereits in Zusammenarbeit mit dem Wissenschaftlichen Beirat 50 bis 80 schwerwiegende und kostenintensive chronische Krankheiten ermittelt, für die es ab Einführung des Gesundheitsfonds krankheitsbedingte Zuschläge (Morbiditätszuschläge) geben sollte. Die letztlich vom BVA definierte Übersicht dieser Krankheiten können Sie hier einsehen: Bekanntgabe.pdf (230 KByte)

Der bisherige Ausgleich der erhöhten standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen für DMP-Versicherte im Risikostrukturausgleich entfällt ab dem 01.01.2009. Zur monetären Förderung der DMP erhalten die Krankenkassen stattdessen aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen für jeden in die DMP eingeschriebenen Versicherten (Programmkostenpauschale) zur Deckung der Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen. Zusätzlich zu dieser Pauschale erhalten sie aus dem Gesundheitsfonds auch Zuweisungen zur Deckung ihrer standardisierten allgemeinen Verwaltungskosten.