Case-Mix-Analysen - Arzneimittelversorgung

Referenzkosten- oder Vorjahreskostenmodell - Erfahrungen aus der Schweiz:

Die in Deutschland einzuführenden Systeme zeigen darüber hinaus wesentliche Elemente von Managed Care, wie wir sie aus dem angelsächsischen Bereich und von anderen europäischen Nachbarn bereits kennen. So definieren Robert Seitz und Dominik Graf von Stillfried in ihrem Beitrag Grundlagen von Managed Care diesen Begriff wie folgt: Patienten werden zu bestimmten Orten der Leistungserbringung, zu ausgewählten Leistungserbringern geführt, oder es wird ihre Inanspruchnahme durch bestimmte Vorgaben direkt bzw. durch finanzielle Anreize indirekt gesteuert. Die Leistungserbringer werden indirekt durch Vergütungsformen und finanzielle Anreize oder direkt durch Vorgaben zum Leistungsspektrum und zur Art und Weise der Leistungserbringung «geführt» (12).

Der Blick auf die nun schon mehrjährigen Erfahrungen mit Managed Care in der Schweiz zeigen dabei einige wichtige praktizierte Grundlagen der ärztlichen Abrechnung in morbiditätsorientierten Vergütungsstrukturen (1,3).

So begannen 1990 die Krankenkassen in der Schweiz mit der Eröffnung eigener HMOs, bei denen die Ärzte als Angestellte der HMOs ihre Dienste aufnahmen. Die Erfolge bei der Stabilisierung der Kosten im Schweizer Gesundheitswesens waren beachtlich. So gelang den ersten HMOs schon kurze Zeit nach ihrer Gründung die Budgetvorgaben zu erreichen bzw. zu unterschreiten (6). Dieser ökonomisch überaus erfolgreichen Einführung kasseneigener HMO-Arztpraxen folgten selbstverwaltete Hausarztnetzmodelle (Wintimed-Ärzte, seit 1994) mit Boni/Mali Regelungen und die Medi-X-Gruppenpraxen (Medi-X-Zürich seit 1998), welche stärker facharztorientiert sind und auf fach- und institutionsübergreifende integrative Zusammenarbeit ihrer Mitglieder setzt. Die Medi-X-Gruppenpraxen arbeiten vertraglich auf der Basis von Capitation mit den Versicherungen, wobei die Capitation- bzw. Budgetverträge eine vollständige Übernahme des Morbiditätsrisikos der behandelten Patienten durch die Leistungserbringer umfassen. Zur Risikobegrenzung für die Leistungserbringer werden zusätzlich die Gruppe der Hochrisikopatienten über eine Grossoversicherung abgedeckt. Eine möglichst exakte Abbildung der Risikostruktur des Patientenklientels ist für diese Capitationsverträge für die Vertragspartner von entscheidender Bedeutung (6,3).

Als Kalkulationsbasis der Verhandlungen zwischen Kostenträgern und Leistungsanbietern werden in der Schweiz zwei Verfahren angewandt, die teilweise alternativ, teilweise parallel und sich ergänzend die Morbiditäts- und Kostenstruktur der Leistungsanbieter abbilden und daraufaufbauend ein ärztliches Gesamtbudget berechnen.

Zum Einen kommt dabei das sogenannte Vorjahreskostenmodell zum Tragen, bei dem auf der Basis der Patientenstruktur des vergangenen Jahres ein Gesamtbudget mit den Krankenkassen vereinbart wird. Ausgehend von diesem Gesamtbudget werden dann  Boni/Mali Regelungen für eine Über- bzw. Unterschreitung des Budgets mit den Kostenträgern vereinbart. Die Vorteile dieses Systems liegen darin, dass sie die Morbiditätsstruktur (des Vorjahres) schon abbilden und damit eine relativ einfache und sichere Fortschreibung der Patienten-Morbiditätsstruktur erlauben. Die Nachteile liegen in der Gefahr der Risikoausgrenzung  von Patienten mit einem Hochrisikoprofil (13) und in der fehlenden Anreizstruktur für die nachfolgenden Jahre, da ein einmal ausgeschöpftes Einsparpotential zu keinen weiteren Boni Regelungen führen kann (6).

Das zweite Modell basiert auf dem sogenannten Referenzkostenmodell, welches die Morbiditäts- und Kostenstruktur der eigenen Patienten mit einer externen Referenz vergleichbarer Leistungsanbieter herstellt und so die Kalkulation des Budgets ermöglicht. Die Vorteile dieses Modells liegen in der Vergleichbarkeit verschiedener Leistungsanbieter und der verminderten Gefahr von Ausgrenzungen von Patienten. Die Nachteile liegen in der sehr aufwendigen Berechnung eines Referenzmodells (3).

Beide in der Schweiz eingesetzten Modelle basieren allerdings auf kombinierten Budgets für die Leistungserbringer, d.h. einer direkten Koppelung der ärztlichen Vergütung mit den veranlassten Leistungen wie Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln sowie stationären Einweisungen.

Hochrisikopatienten identifizieren:

Eine detaillierte Risikostratifizierung nach Vorhandensein und Schweregrad der Co-Morbiditäten würde sicherstellen, dass dem Patienten genau diejenigen medizinischen Leistungen und Maßnahmen zukommen würden, welche seinen persönlichen Bedürfnissen entsprechen. Es geht also um die «Individualisierung» der Medizin, orientiert an den individuellen Diagnosen der Begleiterkrankungen und Komplikationen. Gesundheitsökonomen nutzen dazu Computersimulationen, welche den Verlauf von Erkrankungen am Computer vorhersagen können sollen. Die zur Zeit verfügbaren Systeme basieren aber im Wesentlichen auf Daten und Ergebnissen aus vorhandenen Literaturquellen. Simulationsmodelle inkl. harter Outcome-Ergebnisse auf Basis realer Patientendaten finden sich zumindest für den mitteleuropäischen Raum bisher praktisch gar nicht.

Nach Künzi (8) sollten zur Beurteilung der realen Versorgungsqualität aber nur jene Struktur- und Prozessdaten verwendet werden, die nachgewiesen haben, dass deren Veränderungen zu einem besseren Outcome geführt haben.

Im Rahmen des Vertrages zur Qualitätsförderung (Schweizer Krankenversicherungsordnung) hat der santésuisse (der Branchenverband der schweizerischen Krankenversicherer) und H+ (der Schweizer Spitalverband) eine Studie zur Definition von Qualitätsindikatoren im Jahre 2000 durchgeführt, bei der 6 Qualitätsindikatoren hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Qualitätsausprägung, die Generalisierbarkeit für die Übertragbarkeit auf Patientengruppen, die Validität der Messmethoden, die Darstellung des Case-Mix und die Interpretierbarkeit analysiert wurden (10,5).

Die FoQual-Studie gelangt danach zu dem Schluss, dass von den sechs geprüften Indikatoren nur die Qualität der Kodierung der Diagnosen (Vollständigkeit, Genauigkeit und Plausibilität) einen entscheidenden Einfluss auf die Qualität der Versorgung hat.

Fazit:

Unter diesem Aspekt sind zukünftige Regelleistungsvolumina mit definierten Risikoklassen und Relativgewichten durchaus zu begrüßen und werden neben einer gerechteren monetären Bewertung ärztlicher Leistung auch dazu dienen, dem Patienten das adäquate und bedarfsgerechte Bündel an Maßnahmen zur Verfügung zu stellen.

Literatur:

  1. Baur R., Hunger W., Kämpf K., Stock J.; Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung. Synthesebericht Nr. 1/98 BSV: Beiträge zur Sozialen Sicherheit
  2. Bierwirth R. A., Kron P., Lippmann-Grob B., Funke K., Leinhos B., Grüneberg M., Huptas H., Weich K., Münscher C., Potthoff F.: Die TEMPO-Studie: Kostenanalyse in der diabetologischen Schwerpunktpraxis und Definition diabetesspezifischer Risikoprofile; Diabetes- & Stoffwechsel 12/2003, 83-94
  3. Bührer, A.: Grundlagen zur finanziellen Erfolgsbemessung in Managed Care Systemen. Schweizer Ärztezeitung (2000;81:Nr 21 1040- 1045
  4. Eckpunkte der Konsensverhandlung zur Gesundheitsreform, Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung
  5. http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/gesundheit/eck.cfm
  6. FoQual: Die Qualität der Gesundheitsversorgung in den Schweizer Spitälern: Analyse von sechs Indikatoren. September 2000.
  7. Huber F., Marti C., Götschi A.S., Weber A.: Managed Care in der Schweiz; Schweizer Ärztezeitschrift (2002), 83: Nr 48; 2629-2632
  8. Künzi B.: Ergebnisqualität bei chronischen Krankheiten messen und verbessern; Managed Care (2001) 5, 22-24
  9. Münscher C., Potthoff F. et al. DRG's für die ambulante Diabetologie?! Risikoprofilanalysen bei Typ-2 Diabetikern in der Diabetologischen Schwerpunktpraxis. Rotenburg/F.: AkPro (2003)
  10. Nocera S.: Rationierung- Begriffsbestimmung und Konzepte; Managed Care (2001) 6, 8-12
  11. Schenker M.: Die Qualität der Qualitätsmessung; Managed Care (2002) 2, 15-16
  12. Seitz R., König H.-H., Stillfried v.D.: Grundlagen von Managed Care in Managed Care von Arnold, Lauterbach und Preuß S.325- 340, Schattauer Verlag 1997, ISBN 3-7945-1747-4
  13. Weber A., Cottini G.: Kostenvorteile dank Risikoselektion?; Schweizer Zeitschrift Managed Care (1998) 14 - 7

Weiterführende Informationen:


go to english version